100% Santé : l’évolution du marché montre l’importance d’accompagner les assurés pour optimiser les effets de la réforme

Instaurées progressivement depuis janvier 2019, et de façon spécifique à ses différents domaines d’application dont les soins optiques et dentaires, les dispositions de la réforme du 100% Santé ont passé un cap important au 01er janvier 2020. Aussi, deux mois après l’instauration de ces nouvelles dispositions visant à développer l’accès à des soins sans reste-à-charge, nous disposons d’un recul suffisant pour analyser les données qui nous remontent du terrain afin de dresser un premier bilan des évolutions qu’elles impliquent dans les pratiques tant des professionnels que des assurés.

De Marianne BINST, Directrice Génerale de SANTECLAIR

Optique : 12%(1) des lunettes facturées intègrent au moins partiellement le 100% Santé

6%(1) des équipements facturés en janvier 2020 étaient intégralement composés d’éléments relevant du 100% Santé, c’est-à-dire sans reste-à-charge tant au niveau des verres que des montures. Cette même proportion de 6%(1) des équipements facturés correspond aussi au volume de ceux dits « mixtes », c’est-à-dire comprenant soit la monture 100% Santé et les verres à tarifs libres (2/3 des cas) ou l’inverse (1/3 des cas).

 

S’agissant des montures 100% Santé, et sachant que près de 9 porteurs de lunettes sur 10(2) affirment être prêts à aller chez un opticien recommandé par leur complémentaire santé s’il propose des lunettes fabriquées en France sans reste-à-charge, Santéclair a développé la collection Nocle de montures de classe A certifiées « Origine France Garantie » et en matériau écoresponsable. Cette collection s’inscrit dans une réelle démarche citoyenne rendue possible grâce à notre partenariat avec l’entreprise Bondet Lunettes d’Oyonnax. Il ne faut effectivement pas oublier que, par un effet de bord, la réforme du 100% Santé limite maintenant à 100 € le remboursement des montures par la complémentaire santé : les salariés vont être surpris, il est important de les informer de cette évolution reposant sur une décision politique inscrite dans la loi.

En effet, au niveau des verres, nous garantissons aux bénéficiaires de notre réseau l’accès aux mêmes 4 grandes marques de verres correcteurs que nous avons sélectionnées par appel d’offre (Essilor, Nikon, Optiswiss, Zeiss), y compris s’ils choisissent des verres 100% Santé.

 

Dentaires : 44%(3) des propositions de couronnes devisées sans reste-à-charge

 

La réforme du 100% Santé en dentaire avait déjà introduit, en avril 2019, une nouvelle nomenclature des actes permettant de les répartir en 3 catégories « panier 100% Santé », « panier des restes-à-charge modérés » et « panier à tarifs libres ». Depuis le 01er janvier 2020, les contrats responsables de complémentaire santé ont de plus l’obligation de prendre intégralement en charge le coût non remboursé par la Sécurité sociale des actes du « panier 100% Santé ».

 

On voit qu’avec l’introduction de ces remboursements bonifiés par les complémentaires santé depuis le début de cette année, le nombre d’actes devisés en « panier 100% Santé » a bondi de 12 points en janvier 2020 (44%) par rapport à ce qui était constaté d’avril à fin décembre 2019 (32%). La fréquence des propositions faites dans le « panier à tarifs libres » a elle baissé de 15 points (passant de 51% à 36% des devis), tandis que celle du « panier des restes-à-charge modérés » gagnait 3 points (de 17% à 20% des devis).

 

Ne s’agissant à ce stade, en matière dentaire, que de données issues de notre analyse de devis, il faudra s’assurer que ces tendances sont confirmées par les choix des patients au travers des actes qui seront effectivement facturés par les professionnels, en fonction de comment ces derniers accompagnent et permettent la mise en œuvre de leurs propositions sans ou à moindre reste-à-charge. Les chirurgiens dentistes ont en effet dorénavant l’obligation légale d’indiquer, dans leur devis, les alternatives sans reste-à-charge aux soins qu’ils prescrivent (lorsqu’elles existent) mais sans avoir l’obligation de réaliser ces propositions alternatives. Dans un tel cas de figure, il revient alors à l’assuré de chercher un autre dentiste qui puisse réaliser l’acte sans reste-à-charge, dans le cas où c’est celui qu’il souhaite choisir et que son dentiste habituel lui a précisé ne pas le faire.

 

Pour une application qualitative de la réforme 100% Santé : l’assuré doit être bien accompagné

La nécessité d’un accompagnement pour s’assurer de la meilleure application de la réforme à sa situation personnelle est une dimension importante sur laquelle sensibiliser ses salariés sur le « 100% Santé ».

 

D’abord, parce que la réforme est complexe, notamment en dentaire. Il est donc utile de s’adresser à des services que peut proposer son organisme complémentaire d’assurance santé, comme par exemple ceux de Santéclair, dont l’apport est de savoir décrypter les propositions qui sont faites par les professionnels de santé consultés. Quel est l’intérêt de cette démarche ? S’assurer que ces professionnels s’inscrivent bien dans le nouveau cadre très technique prévu par la réforme 100% Santé. Cela permet notamment de savoir si les tarifs pratiqués respectent les plafonds du 100% Santé pour les actes correspondant à ce panier, ou correspondent à la moyenne observée chez les professionnels d’un secteur géographique pour ceux restant librement fixés par l’opticien ou le dentiste. Cela permet aussi de se voir personnellement expliquer, sur la base de son cas concret et spécifique, les avantages et inconvénients des différents traitements alternatifs qui sont ou pourraient être proposées par le chirurgien-dentiste quant au choix du matériel de la prothèse (céramo-métal, céramo-céramique, zircon…) en fonction de la dent qu’elle concerne.

 

S’orienter vers les services de sa complémentaire santé est ainsi aussi l’occasion pour l’assuré d’obtenir un éclairage complémentaire sur une question toujours importante, en matière de santé en particulier, celle de la qualité à mettre en rapport avec le prix des soins. Question qu’il est complexe d’approcher seul pour l’assuré, mais pourtant essentielle. Il est donc d’une grande pertinence de donner aux assurés l’habitude de comparer les regards sur cet enjeu de la qualité des soins. Les garanties apportées par les professionnels partenaires des réseaux comme ceux vers lesquels oriente Santéclair font partie des éléments objectivables que les assurés peuvent facilement prendre en compte en matière de qualité.

 

Ensuite, parce que la réforme ne couvre pas tous les soins dans chacun des domaines optique et dentaire. Ainsi, une majorité des actes restent à tarifs libres sans aucune garantie dans ce cas que l’assuré soit remboursé à 100 %, ni même qu’il bénéficie d’un reste-à-charge modéré. Mais si cet assuré dispose de l’accès à des professionnels partenaires de sa complémentaire santé, ce qui est souvent le cas dans le cadre des contrats collectifs, il bénéficie alors de tarifs négociés et donc avantageux pour de très nombreux actes dont les montants ne sont pas encadrés par le 100% Santé.

Les services associés au contrat de complémentaire santé : un recours évident et facile à solliciter

En résumé, notre recommandation tient en une phrase : contrairement à ce qu’on pourrait naïvement penser, à l’heure du 100% Santé les réseaux de soins et les services d’analyse de devis mis à disposition par les plateformes de services santé intégrées aux contrats des organismes d’assurance maladie complémentaire n’en sont que plus nécessaires pour accompagner les assurés vers le bon et le juste choix pour leur santé.